Dicas de Leitura

1-Effect on Overall Health Status With Weightbearing at 2 Weeks vs 6 Weeks After Open Reduction and Internal Fixation of Ankle Fractures.

Jonathon Schubert, BEng, MD; Kaj T. A. Lambers, MD; Cheryl Kimber, BN; Katarina Denk, MSc; Matthew Cho, BPhysio, MD; Job N. Doornberg, MD, PhD; Ruurd L. jaarsma, MD, PhD, FRACS (Foot and Ankle International, 41 (6), 2020)

Nível de evidência: nível I, ensaio clínico randomizado.

Métodos: 50 pacientes com fraturas de tornozelo: unimaleolares (instáveis), bimaleolares, trimaleolares, não houve diferença na distribuição do tipo de fratura entre os grupos (p=0,43). Foram excluídas do estudo as fraturas com lesão da sindesmose, fraturas expostas, fraturas em osso osteoporótico, fratura em pacientes com cartilagem de crescimento aberta e politrauma. Todas foram submetidas a cirurgia, imobilizadas e ficaram sem carga por 2 semanas. Após 2 semanas todas foram colocadas em walking boot e iniciaram reabilitação. De acordo com a randomização os pacientes foram divididos em 2 grupos: em 25 pacientes foi liberado carga na 2ª semana e os outros 25 pacientes permaneceram sem apoio por mais 4 semanas. A hipótese nula é que não haveria diferença na carga em 2 semanas vs carga com 6 semanas. A idade média dos pacientes era de 44 anos. A avaliação foi realizada nas semanas 2, 6, 12 e 26 com 2 escores: EuroQol-5D (EQ-5D) e o Olerud e Molander.

Resultados: O grupo com carga precoce teve melhor resultado no escore EQ-5D na semana 6 (p=0,014), nas demais avaliações não houve diferença entre os grupos. O escore Olerud Molander não mostrou diferença em nenhuma das 4 avaliações. Não houve diferença entre os grupos quanto a complicações: perda de fixação e redução das fraturas, infecção ou trombose venosa profunda.

Conclusão: Este estudo suporta a carga e reabilitação precoces (em 2 semanas) nas fraturas de tornozelo unimaleolares, bimaleolares ou trimaleolares. Fraturas essas sem lesão da sindesmose e sem osso osteoporótico.

2-Arthroscopic Versus Open Boström-Gould Repair for Chronic Ankle Instability.

Bo Jun Woo, MBBS; Mun Chun Lai, MBBCh; Kevin Koo, MBBS. (Foot and Ankle International, 41(6), 2020)

Nível de evidência: nível III, séries comparativas retrospectivas

Métodos: foram avaliados 2 grupos: 26 casos artroscópicos x 26 casos abertos, seguimento médio de 12 meses. Em todos os casos se iniciou com artroscopia. Na técnica artroscópica eram usadas 2 âncoras com 2 fios cada e na técnica aberta era usada 1 âncora com 4 fios, portanto, o número de âncoras era diferente, mas o número de suturas era o mesmo. A reabilitação foi igual para os dois grupos. Foram feitas avaliações dos escores AOFAS e SF-36 em 6 e 12 meses, foi feita avaliação de dor (VAS) perioperatória, 6 meses e 12 meses.

Resultados: o escore VAS perioperatório foi melhor no grupo artroscópico, 1 x 2,4 (p=0,015), não houve diferença no escore VAS com 6 meses ou com 12 meses. O escore AOFAS foi superior no grupo artroscópico tanto com 6 meses quanto com 12 meses, 87,2 x 73,5 (p=0,028) e 94,2 x 70,9 (p=0,020), respectivamente. Não houve diferença entre os grupos quanto ao escore SF-36 tanto com 6 meses quanto com 12 meses. No grupo artroscópico houve 34,6% de lesão osteocondral do tálus, no grupo aberto houve 57,7% de lesão osteocondral do tálus.

Conclusões: Este estudo mostra, em algumas avaliações, superioridade da técnica artroscópica sobre a técnica aberta, diferindo do resultado de ensaio clínico randomizado prévio (Yeo e cols, FAI, 37(10), 2016) que comparou técnica artroscópica x técnica aberta e não encontrou diferença entre os grupos no escore AOFAS e na escala VAS em seguimento de 12 meses. Um ponto que pode ter influenciado nos resultados foi a diferença de incidência de lesão osteocondral do tálus entre os grupos. Outro ponto que chama a atenção é o escore AOFAS baixo no grupo aberto em 6 e 12 meses, 73,5 e 70,9 pontos, respectivamente.

3-Suture Button Versus Syndesmotic Screw for Syndesmosis Injuries: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trails.

Yoshiharu Shimozono, MD; Eoghan T. Hurley; Charles l. Myerson, BA; Christopher D. Murawski, BS; John G. Kennedy, MD, FRACS (The American Journal of Sports Medicine, Sep, 2019)

Nível de evidência: Meta-análise de ensaios clínicos randomizados

Métodos: foi realizada uma revisão na literatura utilizando “Prisma Guidelines” para identificação de ensaios clínicos randomizados que compararam suture button (SB) com parafuso sindesmoideo (PS) em lesões da sindesmose.

Resultados: Foram identificados 5 ensaios clínicos randomizados permitindo a comparação de 143 pacientes no grupo SB vs 142 pacientes no grupo PS. Pacientes tratados com SB tiveram escores AOFAS mais elevados em, na média, 20,8 meses de seguimento (95,3 vs 86,7, p<0.001). O grupo SB teve menos quebra do implante (0,0% vs 25,4%, p<0,001), menos necessidade de retirada do implante (6,0% vs 22,4%, p=0,01) e menos mal redução da sindesmose (0,8% vs 11,5%, p=0,05) quando comparado com o grupo do PS.

Conclusão: A técnica com SB resulta em melhores resultados clínicos, assim como, menores índices de quebra de implante, necessidade de retirada do implante e mal redução da sindesmose. Baseado nesta meta-análise, segundo os autores, a técnica de SB tem grau A de recomendação comparada com a técnica do PS para o tratamento das lesões da sindesmose.

4-Stage I and II Posterior Tibial Tendon Disfunction Treated by a Structured Nonoperative Management Protocol: An Orthosis and Exercise Program

Richard G. Alvarez, MD; Andrew Marini, MS, PT, ATC; Coleen Schmitt, MD; Charles L. Saltzman, MD (Foot and Ankle International, 27(1), 2006)

Nível evidência: nível IV, série de casos

Métodos: 47 pacientes, idade média de 50 anos, com estágio I ou II de disfunção do tendão tibial posterior foram tratados conservadoramente com órtese e exercício (reabilitação). Um dos critérios de inclusão era a presença de força de inversão residual no tendão tibial posterior: tendão palpável ao exame físico e com o pé em flexão plantar (para neutralizar o tendão tibial anterior) inversão ativa exercida pelo tendão tibial posterior, pelo menos, parcialmente preservada. Se havia força de inversão parcialmente preservada, mesmo que o paciente não conseguisse elevação monopodal ele era incluído no estudo. As órteses utilizadas foram: AFO articulado (pacientes com mais de 3 meses de sintomas ou com incapacidade de elevação monopodal), palmilha UCBL (pacientes com menos de 3 meses de sintomas e com capacidade de elevação monopodal). A reabilitação foi agressiva, feita em casa com orientação (na média houve apenas 10 visitas ao fisioterapeuta), sendo realizado o fortalecimento da inversão, eversão, dorsiflexão e flexão plantar, além de alongamento do gastrocnêmio. Foi realizada avaliação isocinética antes e depois do tratamento conservador. O Tempo médio de tratamento conservador foi de 4 meses. Seguimento mínimo dos pacientes foi de 1 ano.

Resultados: 83% (39/47) dos pacientes estavam plenamente satisfeitos, 6% (3/47) se declararam satisfeitos, mas não conseguiram se livrar do dispositivo de imobilização e foram considerados como falha do tratamento,mas não foram submetidos a cirurgia e 11% (5/47) se declararam insatisfeitos e foram submetidos a cirurgia. Antes do tratamento 11% (5/47) conseguiam fazer elevação monopodal, após o tratamento 83% (39/47) conseguiam fazer elevação monopodal, p<0,001. Antes do tratamento, na média, os pacientes conseguiam caminhar 1 quadra, após o tratamento, na média, os pacientes conseguiam caminhar 13 quadras, p<0,001. Na avaliação de força houve melhora, com significância estatística, tanto na avaliação concêntrica quanto excêntrica da inversão, eversão, dorsiflexão e flexão plantar.

Conclusões: Hoje a nomenclatura mudou, mas na época do estudo se usava a terminologia insuficiência do tendão tibial posterior, por isso, vou manter esta terminologia. Este estudo suporta, para pacientes selecionados, o tratamento conservador para os graus I e II, pois 83% dos pacientes, após o tratamento, apresentavam-se satisfeitos. Sendo que um dos critérios necessários, segundo o estudo, para viabilizar o tratamento conservador é a preservação, pelo menos, parcial da inversão ativa pelo tendão tibial posterior. Não fica claro no artigo qual o seguimento médio dos pacientes, os 11% que foram submetidos a cirurgia foram submetidos em até 2 anos. Este artigo não é recente, mas aborda um tem muito controverso, que é a possibilidade de tratamento conservador na deformidade colapsante do pé.